つるちゃんとかめこ
重い認知症になったつるちゃんは、娘のかめこを「お母さん」と呼びます。 かめこの愛と工夫に満ちたケアが、きょうも、つるちゃんの心に届きます。
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第2回嚥下検査結果:障害への対応
前記事の続き

ハート歯科(仮) 嚥下専門歯科医による、
つるちゃんの現在の嚥下障害への対応についての指導は以下のとおり。

青色部分が報告書の文章を引用。グレーがかめこの説明部分。


対応:
1.
・今回の検査食の中では、どれが適切な食事形態だったか。 (前記事参照)
  ・固めのペースト状でも、
  モグモグすることで、ある程度ゆるくなるので大丈夫そうです。


    つるちゃんは、今のところ唾液が良く出ているので、
    固めでも、モグモグすることで程よい濃度に薄まる。

  つるちゃんの嚥下障害 ①【嚥下反射が遅くなっている】 ので、
  適切な濃度がついていないと、ゴックンより先に気道に流れてしまいやすい。 
     (食道はゴックンしないと開かないが、気道はいつも開いているので)
  対応としては、
  かめこが、濃度を含め適切な食事形態のものを提供することが不可欠。
  
  前回の検査報告を基準に、
  この3ヶ月間、つるちゃんの様子を見ながら作ってきた結果を
  今回の検査で評価してもらえたことが、とても力になった。
  第2回の検査後は、どういうものが良いのか より分かって安心して作れる。
  なお、つるちゃんは、適切な形態のものには、大きな口を開けてくれる。
         


2. 嚥下後、咽頭部に残留しやすく咽頭侵入や誤嚥の原因になるうるので、
   3~4口摂取毎に お茶ゼリー(クラッシュした状態)を摂取して
   残留物を流し込むようにしてください。


  つるちゃんの嚥下障害 ②【飲み込む力が弱くなっている】ため、
  残留しやすい。
  対応として、
  残留した食べ物を流すために、食事中の飲み物を、
  ゼリーナ2.5g/200ccでゼリー状したものを
  かき混ぜてトロトロにして飲んでもらっている。
     (スプーンですくったものを、飲んでもらうことも多い)
     (ゼリーの作り方については、やりやすい方法を工夫しました)
 
  また、今回の報告【対応】には書かれていないが、
  エンシュアリキッドを飲んだ後にも、引き続きゼリーを摂取してもらっている。
  今回の検査中も、先生は「エンシュアは難しいから」を2,3回おっしゃっている。



3. 1口量はティースプーン1杯量で山盛りにしないようにしてください。
   1口量が多すぎると、モグモグしている間にのどに流れ込んでしまって
   誤嚥の原因になりかねない状態です。 


  かめこの記憶では、 
  先生が「今のマズイわ!」 と声を上げられたのは、
  かめこが つるちゃんの口にスプーンを運んだ直後。
  つるちゃんの様子を見ながら 介助していたのだが、
  先生に言われても、つるちゃんに変化は感じられなかった。
  介助者が全く気づかないまま誤嚥していることもありえると痛感した。
  
  なお、検査時には 普段使っているスプーンを何種類か使ったのだが、
  それらは全て、“ティースプーン”として売られている物より わずかだが小さい。
  先生は それらで良いと思われていたようだ。


 現在つるちゃんは全介助。すべて介助者が食べさせている。
 使っているのは、主に写真③と④と⑤
 ゆるめのものには、⑥を使うこともある。 品数分を用意する。
 
 ④と⑤は木製で、温かいもの(カッコ参照)用。
 中が浅くえぐられていて、食べ物が載る部分の大きさは③に近い。
 ②と③は、どちらも“コーヒースプーン”として売られている物だが、
 ②は小さすぎて深すぎるように思い、使っていない。
 ②と③の形状はちょっとの差のようにも見えるが、使い勝手の差は大きく感じる。
 
(今冬は、食卓にカセットコンロを置き、器を湯煎している。
 今回の検査時も、同様に温めながら食べてもらった)


スプーンの種類

【おまけ】
現在つるちゃんは、湯のみ茶碗を時々持つくらいで(かめこが手を添える)、
自分でスプーンを持つことは無いが、
全介助になっても、長い間、
ご飯だけは たとえ2、3口でも自分で食べてもらうようにしていた。

その時使っていたのが、①のスプーン。 
とても握りやすく、口に運ぶさい安定してこぼれない。
ご飯が載る部分は大き目だが、
自分ですくって食べると、“食事”が一連の流れを持つので
量もちょうど良いと思っていた。



4. 飲み込む機能に適した食事形態のものを安全な状態で食べることが、
   何よりのリハビリになります
ので、
   調理や介助が大変かと思いますがよろしくお願いします。 



本当にそのとおりだと思う。
加えて、日々の【口腔ケア】にも、虫歯や歯槽膿漏の予防・
口腔内の衛生を保つことで【誤嚥性肺炎を予防する】他に、
リハビリとしての役目も大きいと感じている。



なお、
前回の検査は10月15日。ゼリー導入10月下旬。
体重は、11月2日に36.7キログラム。
      1月6日に38.9キログラム。
最初の嚥下指導後2ヶ月で2キロ増えている。
1月初めの体重は3年ほど前までのもの。
その後 口の中に食べた物が残るようになり、
2007年秋(1年2ヶ月前)よりは、全てミキサー食になっている。
それ以降、体重は35キロ台だった時期が長い。



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【2010/01/30 17:07】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(6) |
第2回嚥下検査の結果
1月14日に行なわれた 第2回嚥下内視鏡検査の結果は以下のとおり。
青色が報告書内容。
グレーがかめこ説明部分です。 


姿勢 : 椅子上、座位      
      頭を固定する必要があり、いつもより顔が上向き気味。
     通常は見えない“のど仏付近”が見える状態。

検査食: 結果に記載
一口量: スプーン1杯量 
    
      4種類使用。木製とステンレス製。
      どれも浅い大き目のコーヒースプーン位の大きさ。
          

結果:
① 安静時の咽頭部(のど)の状態を確認したところ、
  少量の痰の残留が確認されました。
    
     前回の検査時よりは、残留量が少なくなっている。

② 茶(トロメイク1%入り):
   嚥下(飲み込み)反射が遅く、
   咽頭侵入(気管に入りかける)が認められたものの、
   誤嚥(気管に入る)は、確認されませんでした。

      結果は言葉としては良くないが、段階的には軽いとのことで、
      今の濃度のまま飲ませて良いそうだ。
      【トロメイクSP 1g/100cc】      
      日頃見ている限りでは、スムーズに飲めているように感じているので、
      検査画像を見て そしてこの検査結果を知り、ちょっとショック。
      つるちゃん以外の人でも、
      介護者には まったく問題ないように見えても、
      本人は違和感を感じている場合もありそうだと思った。    
           

③ 茶(ゼリーナ1%入り):
   嚥下反射は早く、少量の咽頭侵入が認められたものの、
   誤嚥は認められませんでした。

      検査時には、ゼリーをかき混ぜると水の部分が出来てしまい、
      見るからに緩すぎた。
      先生のお話でも、
      【咽頭侵入】はゼリーが固まりきらない部分があったことが原因だとのことだ。
      同じゼリーナ量のつもりでも、はかりが微調整が出来ないので、
      少なかった可能性あり。
      それで、安全を期すために、
      検査後からは、2g/200CCを2.5g/200ccに変更した。
      おかげで、
      計量に誤差ができても、水に分離することなく作れるようになった。
      また、検査日に、
      先生が「今後もゼリーナを使って良い」と話されたので、
      ゼリーナは、ゼリーを作る製品としてオススメできるようだ。            
   
      

④ エンシュアリキッド(つるりんこ牛乳・流動食用入り)
嚥下反射は少し弱いものの、咽頭侵入・誤嚥のいずれも確認されませんでした。    
  
      
      検査しようとした時点でも、先生は、
      4g/250CCのエンシュアリキッドつるりんこ入りを見て、
      「いい感じよ」と言われている。
      かめこの感想としては、4gが限度で、それより緩くなるとマズイ。
      それで、安全を期すために、
      検査後から、4.5g/250ccにしている。
      計量時に誤差が出ても、4g未満になることはないので。
      なお、5g/250ccでは、つるちゃんが飲みにくそうにする。


⑤ エンシュア・リキッド(リ●■▲ン液状タイプ入り)
    嚥下反射が遅く、咽頭侵入と少量の誤嚥が確認されました。


      実は検査時に、かめこがうまく濃度をつけられませんでした。
      (湯煎にかけうまく濃度がついたことがあるが、
          19.3度に湯煎しても再現できなかった。
       リ●■▲ンが針状に細かく残り、混ざらない)。
      検査結果が悪いのは、このためです。
                 
      製品パーケージに使用方法として、
      ◎本品や濃厚流動食は室温(20~25℃)でそのままご使用ください。
       本品や濃厚流動食を冷やしたり温めたり・・・・使用すると
       トロミがつきにくくります。
       
       と記載されていますが、冬夏はどうするのでしょうか?
          
      現在、冬場(エンシュアを置く場所が20度未満)の利用方法を、
      購入先担当者経由で、メーカー側に問い合わせ中です。
      冬場と夏場にも利用されている方は、使用方法を教えてくださいね。


⑥ 親子丼の具(ペースト状)
   嚥下反射が遅いものの、咽頭侵入・誤嚥のいずれも確認されませんでした。
   嚥下後の咽頭部への残留が確認されました。

     肉が入ると、トロミ剤ナシでは、のどを通る時にバラける。


⑦ 親子丼の具(ペースト状トロミあり)
 嚥下反射は少し遅いものの、咽頭侵入・誤嚥のいずれも確認されませんでした。

    トロミ剤(うちではトロメイクSP)を入れると、
    のどを通る時にも“まとまる”ので、ごっくんしやすい。
       

⑧ 粥(固めのペースト状)
  嚥下反射は早く、咽頭侵入・誤嚥のいずれも確認されませんでした。

       実際のところ、全粥より固めです。
      (水分がほとんどご飯に吸われている状態)
      ミキサーのかけ方は、
     指導されたものではなく、あくまでもかめこのやり方ですが、
      1秒位を5,6回。粒が粗方なくなるまでで止める。
      検査しながら、先生が「とても良い(形状)です」と、おっしゃっている。
      今回の検査対象の中で つるちゃんに最も適していたとのことだ。


⑥  里芋とにんじんの煮物(固めのペースト状)
 嚥下反射は少し遅いものの、咽頭侵入・誤嚥のいずれも確認されませんでした。
 嚥下後の咽頭部への残留が少量確認されました。




食事形態は今回の検査食の中では、 
 ・エンシュア(つるりんこ牛乳・流動食用)
 ・親子丼の具(ペースト状トロミあり)
 ・粥(固めのペースト状)
 ・里芋と人参の煮物(固めのペースト状)が適していると思われます。
固めのペースト状でも、
口の中でモグモグすることで、ある程度ゆるくなるので大丈夫そうです。




続く


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【2010/01/28 23:59】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(3) |
第2回嚥下検査の報告①障害の症状とゼリーの適応について
ハート歯科嚥下専門歯科医より、1月14日に行なわれた、
第2回嚥下内視鏡検査の報告書が届きました。

報告書記載順番は、
1.検査結果 2.対応(指導内容) 3.質問への答え なのですが、
3から先にご報告させていただきます。

    (文章表現を、一部国語的に分かりやすく変えています)



書面での質問への答え 

●つるの嚥下障害はどのようなものか。健常者と比較してどこがどう違うか? 

→ ・飲み込む反射が遅くなってきているため、
   水分などはトロミがついていないと飲み込むタイミングが合わずに
   誤嚥するリスクが高い状態です。

  ・また、飲み込む力も弱くなっているので、
   のどに残留しやすく残留物による誤嚥のリスクも高い状態です。
  ・そのため、途中でゼリーを摂取してもらって
   残留物を流すようにしてもらう必要があります。



●つるの場合、食べ物や飲み物が液体に近いと どういうリスクがあるのか? 
     (かめこの質問表現では、「柔らかすぎると(液状に近い)

→ ・つるさんは 飲み込む反射が遅くなっている状態なので、
   液体に近い程のどに流れてくるスピードが速くなり
   飲み込む反射が追いつかずに誤嚥しやすいというリスクがあります。



●つるの場合、食事が固すぎると どういうリスクがあるのか?

→ ・ある程度の固さであれば、
   口の中でモグモグすることでゆるくなるので大丈夫ですが、
   固すぎると、のどに残留しやすく、
   ゼリーでも流しにくいというリスクがあります。


次の質問については、先生が誤解して答えられているので記載しません。


●つるに限らず、どういう場合に、トロミ入りよりゼリー状飲料が適切なのか?

→ ・食べ物がのどに残留しやすい方で、
   残留物を安全に流しやすいのがゼリー状だと判断された場合です。
  ・(濃度が適正だと思われる)トロミ入りの水分を摂取しても 
   少し誤嚥しそうな方の場合も、
   食事中はゼリーを摂取してもらう方が安全です。


●3、4口より多く口にしてからゼリーを摂取するとどうなるか? 

→ ・のどへの残留量が増えるので 誤嚥するリスクが高くなります。



検査当日の口頭での質問と答え。

●つるの摂取したゼリー状飲料が
 残留物をスルスルっと流す様子は、嚥下検査の画像で明らかです。
 食道に流れていって、気道には流れないのは、どうしてですか?


→ ゼリー状飲料の流れる速さが、
   つるさんのゴックンの速さに合うのだと思います。




【2010/01/23 13:04】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(2) |
第2回嚥下内視鏡検査の視点
1月14日(木)約3ヶ月ぶりに つるちゃんの『嚥下内視鏡検査』が行なわれた。

●デイサービス帰宅時刻の17時開始、18時終了。
●ひまわり歯科スタッフは、前回より1名増えて4名。
  前回と同じスタッフは、
  嚥下専門歯科医・歯科衛生士・コーディネーター。
  今回は、広報部長なる人も参加。


検査に先立ち、かめこなりの目的意識を書いてみた。
これをプリントして、検査終了後に歯科先生と広報部長に手渡す。
        (
            (先生が、広報部長の分も希望された)                        



「第2回嚥下内視鏡検査の視点」

1. 目的 

飲み物 毎日飲んでいる ほうじ茶・エンシュアリキッドについて、
① 同じ飲み物に、異なるトロミ剤やゼリーにする食品を入れて、
  嚥下状態を比較する。
② より適正な形状についてのアドバイスをもらう。
  
食べ物 
① トロミ剤入りなしの比較。
② より適正な形状についてのアドバイスをもらう。



2.検査食品

① ほうじ茶:トロメイクSP入り (約1g/100ml)
  (メーカー目安:箱記載フレンチドレッシング状・目安表記載ポタージュ状)
  トロメイクメーカー表現では、ポタージュ状は“トロトロした感じ”
② ほうじ茶: ゼリーナ入り(約1g/100ml)
  (メーカー目安:0.8%~2%で流れるソフトゼリー)


③ エンシュアリキッド苺:つるりんこ牛乳・流動食用入り (約4g/250ml)
         (メーカー目安では、約2g/100 mlでポタージュスープ状)
④ エンシュアリキッドコーヒー:リフラノン液状タイプ入り(1袋25g/250ml)
      (メーカー目安:1袋/200mlでヨーグルト状。2袋/200mlでプリン状)


⑤ 親子どんぶりの具ミキサーにかけピューレ状にしたもの トロメイクなし
⑥ 親子どんぶりの具 だしを足してトロメイクを入れたもの。


⑦ 里芋とにんじんの煮物 ミキサーにかけてピューレ状にしたもの
⑧ 全粥ミキサー 3ヶ月毎に毎回同じ食品を調べて、様子を比較する食品として、
           主食であるお粥を選んだ。




3.知りたいこと

① 母の嚥下状態は、健常者の嚥下と比較すると どこがどう違うのか?
  それらは、どういうリスクがあるのか?

② 母の食事や飲み物が柔らかすぎる(液状に近い)と、どういうリスクがあるのか?

③ 母の食事が固すぎると、どういうリスクがあるのか?
          


4.食事中の飲み物をゼリー状にするよう、前回指導を受けたことについて  

① 母の場合、適正トロミ入りの飲み物ではどうなるのか?  

② 母に限らず、どういう場合にトロミ入りよりゼリー状が適切なのか?

③ 3,4口毎と指導されたが、もっとたくさん口にしてから飲むとどうなるのか?



検査しながら口頭でも、いくつか質問した。
それらも、報告書に書いてくれるとよいのだが。



前回は、鼻に管を入れるまでが、あきらめかけたほど大変だった。
今回は、鼻に管を入れる作業は、特に問題なかった。
検査している状態のとき、
頭が固定し切れずに頭が動き、管があたるのか、つるちゃんが苦しそうだった。
それでも、検査には協力的で、しっかり口を開けて飲んだり食べたりしてくれた。
            



続く。


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テンプレートタイトル絵は、mayumi*さんが描いてくださいました。
動画部分は、ニャホニャホさんが加工してくだいました。


【2010/01/14 23:59】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(1) |
一緒にお祝いケーキ
かめこの誕生日前日の19日土曜日、
ミニーとミッキー君がお祝いに来てくれた。
そして、
ハッピバースデイを歌ってもらい、
かめこはホールのショートケーキのロウソクの炎を吹き消した。 



そのケーキはね、
これぞショートケーキ!だと、かめこが思うケーキで、
それはそれは美味しいんだ。
ミニーが電車を途中下車して、買ってきてくれた。

つるちゃんも、もちろんその場に居たよ。
2,3日前に会いたいか尋ねたら、はっきりうなづいたから、
デイサービスを早退させている。
つるちゃんも居ると知って、
ミニーは予約しておいたケーキより1000円アップして、
大きくしてくれたんだって。




まず、つるちゃんの分を切り分けた。
ミキサーにかけるから。


「スポンジが こんなに しっとりふわふわ!
このままでも食べられそうな気がするわ。
試しにちょっと、あげてみようかしら」


温かいトロミ入り紅茶を少し飲んでもらってから、
生クリームとスポンジを混ぜてスープンに載せ、
つるちゃんの口に そっと運ぶ。

つるちゃんは迷うことなくパクリ。
モグモグした。

ゴックンしたところで、
今度は、紅茶ゼリーの入ったカップを つるちゃんの唇に当てた。

初めがゼリーじゃないわけは、より温かいのを飲んでほしいから。
 ゼリー茶は40度以下でないと固まらないので、
 トロミ茶よりは冷めている)



つるちゃんが変わりない様子だったので、
生クリームとスポンジの、二口目を運ぶ。

つるちゃんったら、
スプーンが近づいた段階で、
大きな口を開け、
自分から あんぐり!



え?そんなにおいしかった? 

かめこは調子に乗って、
3口目は 
生クリームとスポンジ両方だけど、混ぜもせずに、
さっきよりたくさんスプーンに載せた。
そして、ふた口毎に、ゼリー紅茶を飲んでもらった。

(嚥下専門歯科医の指導では、
 適切な濃度のミキサー食ならば、3口から4口毎でいい)





「なんか、味わっている、ってかんじだね。
しっかりモグモグしてるよ」


ミニーも、つるちゃんの食べ方に目を見張る。



嚥下検査を受けた 10月半ばと今とでは、
つるちゃんの食べ方が、大きく違っていることは確か。
「食べる力」がついているように感じる。

適切なトロミ具合に調整することで、飲み込みやすくなり、
目の前の一口を「確実に食べていく」という経験を
重ねることができ、

食べる合間にゼリー茶を飲むことで、
口ものどもすっきりさせて、
次の一口を「不安なく食べていく」という経験を
積み重ねることができ、

加えて、
体調管理や 食事開始時間の調整があったことで、
総合的な「食べる力」をつけることができたのだろう。


果たして
ケーキをそのままで食べてもらっていいものか、
見た目だけでは気づけないものもあるから断言はできないけど、

今のつるちゃんならば、だいじょうぶだろうと 
かめこは思う。





こうして、
誕生日祝いケーキを つるちゃんも一緒に食べた。

かめこ お気に入りのケーキを、
つるちゃんも 美味しいって思ってくれたみたい。


つるちゃんも嬉しいことだろうけど、
かめこも
すごく嬉しい。


つるちゃん、
これまでずっと、よく頑張ってきたね。

嬉しい気持ちをプレゼントしてくれて、
どうもありがとう




                       オットさまからのプレゼント
【2009/12/20 23:59】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(8) |
ショートへの嚥下対応連絡
11月14日土曜日午後から17日火曜日午前まで、
つるちゃんはショートステイに行っている。
今回3泊4日。



【内視鏡嚥下検査】を受けたのは、前回10月のショートステイ直前だった。
当日に歯科先生から、かめこは口頭で
「食事中に“ゼリー茶”摂取」のご指導受けていたが、
ゼリーの用意はできてなかったし、
ショート先に、新しいお願いをするについては、順序段階があると考えたので、



嚥下の対応について、10月度は、

●水分用トロミ剤濃度の指示
●エンシュアリキッド用トロミ剤濃度の指示
●みそ汁にもトロミ剤を入れてほしい   
●口腔ケアの時も水が飲めないので、
(以前から“うがい”はできない) 
 汚液を吸い取るための“口腔用使い捨てスティックスポンジ”を持参するので
 利用してほしい。 

 (「菌のウヨウヨいる汚液を飲ませるくらいなら、歯磨きなどしない方がマシ」と
  前歯科医は言っていた。
  うがいが出来ない人には重要な点。
  家では、スポンジではなくて、歯科用ガーゼを使っている)


の4点を、
事前に ショート担当責任者に お願いするにとどめた。  



10月21日。
つるちゃんが帰宅し、持ち帰った記録を見て、かめこは驚きと困惑。
エンシュアリキッドは、朝と昼に1缶ずつ飲ませるようお願いしているのだが、
朝・昼・夕・20時に 125ccずつ飲んだとの記載。
就寝は20時なので、
なんと、夜寝る直前に飲ませているのだ。


食べて直ぐ寝ると、食べ物が逆流して誤嚥の可能性を大きくするのではないか。
エンシュアリキッドに限らず。
もちろん口腔ケアなどするわけもない。
口腔ケアは、かめこは誤嚥性肺炎予防のためにも必要と理解しているが、
夕食後が最後で、その後エンシュアを飲ませていては意味が無い。


就寝前に飲ませなくては、2缶を飲みきれないならば、
どうして家族に、その旨相談してくれなかったのだろうか。



その後、
ケアマネが別の用件で担当者に連絡した際、

「つるさんが10月21日に、とても疲れて帰ってきた」 と話したところ、
「一日中、飲んだり食べたりするようになってしまい、お疲れだったと思います。
 可哀想でした」
 と、報告があったそうだ。

それらば、なおのこと、
エンシュア・リキッドを2缶飲むのは難しい と教えてほしかった。
家では、楽に飲めているので、かめこには分かりにくいのだ。




今回11月のショートステイに向けては、
嚥下について、
事前に かめこがステイ先“ショート担当責任者”に お願いしたことは、


●水分の濃度は前回同様を確認
●口腔ケア用汚液吸い取り用スポンジ持参を確認
●エンシュア・リキッドのトロミ剤について   
   a.家では他の水分と別のものを使っているが、1種類の方が混乱ないか?     
     答え:違ってもかまわない   
   b.スティックタイプを購入して無いので、
     1回に使う量を、家で個包装しても良いか?
 
     答え:そうしてもらえれば助かる。1回に半缶ずつトロミをつける。
●エンシュア・リキッドは、1日に1缶に変更します。
 朝と昼に飲ませてください。
     
    責任者:食事が食べられないのに、1缶で大丈夫ですか?     
     かめこ: 家では食事量が増え、体重が大幅に増しているので、
          (食べられない上に1缶でも)大丈夫です。

●前回は、OS-1を服薬時の飲料として持参したが、これをゼリー状に変更します。      
      (ショート先では水分量不足なのでOS-1を何CCか飲ませたい。
      いつ飲むかは、服薬時に飲むように指示するのが、
      ショート側にとってやりやすいだろうと、かめこが思ったので)

●食事の順番について
  【出される食事→エンシュア・リキッド→ゼリー状OS-1で服薬】の順に。
    以前見学したとき、食事前に服薬だったが、この順番でできるか?
      
      責任者: この順番で出来ます。    
    
    母は、のどに 飲んだり食べたりした物が残りやすいので、
    ゼリー飲料で、食事をしめてほしい。
    エンシュア・リキッドを、寝る前に飲むなど絶対にしないでほしい。
    エンシュア・リキッドに限らず、寝る前摂取は誤嚥に繋がると思う。
      
      責任者: 寝る前に飲ませていましたか?     
      かめこ:  ハイ。前回の記録にあります。  
      責任者: それは食事時に飲み切れなかったからですね。
      かめこ:  ・・・・。



なお、ケアマネジャーは、
つるちゃんの嚥下状態の理解・意思統一のために、
サービス担当者会議を開くと言っている。




かめこは、
デイサービス先とショートステイ先スタッフについては、

つるちゃん個人について嚥下障害を話す前に、
嚥下障害や誤嚥について
基本的な理解をしてもらう
必要を感じている。



デイサービススタッフについては、
専門家の嚥下検査と指導があったことを伝えて、
家族が水分のトロミ剤濃度指示を出したにもかかわらず
それ以降にも、
トロミ剤を入れないみそ汁を飲ませ続けていた事実が、
かめこには、信じられない思いだ。





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テンプレートタイトル絵は、mayumi*さんが描いてくださいました。
動画部分は、ニャホニャホさんが加工してくだいました。
【2009/11/15 16:49】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(10) |
デイでもゼリー茶
嚥下専門歯科医のご指導により、
つるちゃんは、食事中には、3,4口毎に“ゼリー茶”を飲んでいる。
10月の嚥下検査でつるちゃんは、のどに食べ物や飲み物が残りやすいと分かり、
ゼリーは(乳製品ゼリーを除く)、それらを うまく食道に流してくれるから。


おやつの時(おやつの内容が何であれ)も、ほぼ同様にしている。
エンシュア・リキッドを飲むときには、250cc飲む間に3回位と
飲み終わった時にゼリー茶をふくんでもらうことにしている。


指導では、エンジョイ・ゼリーとエンシュア・リキッドは、「最後にゼリー茶」
なんだけど、
途中にも入れる方が、つるちゃんは飲みやすそうで食べやすそうだから。




11月1日からは、デイサービスでも、
「食べながら飲む物は、ゼリー茶」にしてもらうようにお願いした。
協力していただけるとのお返事で、感謝している。


最初に、ケアマネから伝えてもらい、
まずは、昼食用にかめこが作った“ほうじ茶ゼリー”入り保温水筒を用意し、
その後、どういう形でゼリーにするか、デイ側と連絡を取り合った。

「指導書」を見せてほしい といわれ、
デイに向けた物は、まだ先生から頂いてないので、
かめこ向けの報告書(二つ前の記事)をデイスタッフに見てもらった。
これは、ケアマネと訪問看護師さんに、同じ物が先生より送られている。



だけど、その書類を見てもらっても、
画像を見たわけではないから、
どうも、つるちゃんが誤嚥しやすい状態だということは、
イマイチ理解してもらえていないようだ。



きのう、
食事中に飲む、みそ汁には、トロミさえ付けていないことが判明したのだ。
デイでは、具のある飲み物は、具と汁に分けているので、
“みそ汁”と言えば、“汁”状のはず。
つまり、飲み物でしょ? 
どうして「トロミナシで良し」 としたんだろうか。。。


「みそ汁はどうしてますか?」との かめこの問に、
「トロミなしで上手に飲まれました」 とスタッフが答えたことで知ったのだが、
正直驚いた。


「母は見た目うまく飲んだように見えても、誤嚥しやすいです」
「飲み物だけ摂る時や食べる前は、トロミをつけた飲み物でいいですが、
 食べはじめてからは、ゼリー状の飲み物にしてください」
 と、
同じ話を、また繰り返す。

(ゼリー茶を飲んだ後なら、トロミ入りみそ汁を飲むことができるのだが、
 分かりやすいように、これまでと同じ説明にした)



なお、昼食用に試しに、
かめこが作った“ほうじ茶ゼリー”200ccを入れた保温水筒持参については、
“衛生管理上、夏場が心配なのでNG” とのこと。
それについては異存なし。
それで、
ゼリーを作る粉
 (かめこの使っている物は「ゼリーナ」)
1グラム毎紙に包んだ物をいくつか持たせて、
その場でゼリーを作ってもらうことになった。
この方が、かめこも楽で助かるし、つるちゃんも、より温かい状態で飲める。

(0.8%~2%でゼリーが作れる。かめこは1パーセントでトロトロゼリー状に作り、
 飲んでもらう時にかき混ぜて、飲みやすいクラッシュ状にしている)
       (いったん85度→40度以下で固まる)



みそ汁 (汁のみ)は、
家ではゼリー状にしている。
デイでは、
トロミを付けたものなら、
食前や ほうじ茶ゼリーを飲んだ後なら飲んでもらえる。
もしも、デイでみそ汁をゼリーにするんだったら、
“入れれば 何度の物でもゼリーになる”、
コンポーションタイプのものが便利だろう。

(かめこが買ったのは「キューピーかんたんゼリーの素」)
これも、最初の頃にデイ側に実物を見てもらっていて、
要望があれば持たせるつもりだ。
高価なので、出来れば持参したくないけど。




ところで、体調が回復し嚥下指導が入ったこともあり、食事量増え、
体重は、大幅アップ
こうしてみると、10月が測り間違えたんじゃないかと思うほどだね。

 8月1日
    34.0キロ 
 9月     デイを休み続けて測れなかった。
 10月1日   30.8キロ
 11月2日   36.7キロ 
              (次のデイで測りなおしてもらい 36.4キロ) 
 


(つるちゃんは、手すりを握ったままでないと体重計に載れないので、
 家では測れない。
 デイで測ってくれて助かっている)


【2009/11/10 21:32】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(8) |
嚥下評価’09.10月
10月8日に行なった、つるちゃんの嚥下内視鏡検査の報告が届いた。
               以下は、その報告書の「検査報告部分」ほぼ原文通り。
なお、あくまでもつるちゃん個人の評価と対応です。



       
◆検査結果

姿勢:  椅子上、座位
検査食: 粥(ミキサー)、全粥、枝豆(ミキサー固め・軟め)、
      みそ汁の具(ミキサー)、 ミートソース(ミキサー)、
      エンシュア(トロミなし)、茶(トロミあり・なし)

一口量: スプーン1杯量

結果:

① 安静時の咽頭部(のど)の状態を確認したところ、痰の貯留が確認されました。
  その他解剖的な異常所見は確認されませんでした。

② 粥(ミキサー): 嚥下(飲み込み)反射は比較的早く、
   咽頭侵入(気管に入りかける)・誤嚥(気管に入る)は確認されませんでした。

③ 全粥: 咀嚼(噛む)運動は十分行なわれていて
       食塊形成(飲み込める形にする)も可能な状態でした。
       嚥下反射は遅いものの、咽頭侵入・誤嚥は認められませんでした。
       嚥下後に咽頭部への残留が確認されました。

④ 枝豆(ペースト軟め) : 
       嚥下反射も早く、咽頭侵入・誤嚥も確認されませんでした。
       嚥下後の咽頭残留もなく一番飲み込みがスムーズでした。

⑤ 枝豆(ペースト固め): 
      嚥下反射は遅く、咽頭侵入・誤嚥は確認されませんでした。

⑥ みそ汁の具(ミキサー): 枝豆(ペースト軟め)と同じ

⑦ エンシュア(トロミなし): 嚥下反射は遅く、咽頭侵入・誤嚥が確認されました。

⑧ 茶(トロミあり) : 
     嚥下反射は遅いものの、咽頭侵入・誤嚥は確認されませんでした。

⑨ 茶(トロミなし): 嚥下反射が遅く、咽頭侵入・誤嚥が確認されました。


(かめこ補足:ミートソースについての記載なし)


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【2009/10/25 22:58】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(12) |
エンシュアリキッド嚥下要注意
今回の嚥下内視鏡検査結果
【つるちゃんの嚥下についての 「評価と指導」】 は、文章にして、
ハート歯科嚥下専門歯科医が、後日送付してくれることになっている。
デイやショートステイ先にも、
「私から文書で伝えましょうか」 と言ってくれた。 
  (「ショートステイ先については、こちらで相談します」と返事した)

すでに、うちの訪問看護師さんへは、ハート歯科から連絡済で、
検査への立会いを呼びかけてくれている。
ホウカンさんは、
「今回は都合がつかなかったけど次回はぜひ見たい」とのこと。
そして、つるちゃんの食事について
 
「デイやショートの看護師とも連絡を取り合えるようになりたい」
と言ってくれた。

また、ハート歯科としては、(先生は無理だけど)
つる担当コーディネーターが、
サービス担当者ケア会議に参加の方針だとのことだった。



      


さて、
つるちゃんがエンシュア・リキッドを飲んだとき、
先生が、慌てた様子でゼリーを ご所望。


  「おやつのゼリーならありますが」

  「エンジョイ・ゼリー(森永系列クリニコ)ですね? 
          他にありますか?」 

  薬を飲むためのゼリーもあります。
       前のが かたすぎて時間がかかるようになったので、
       最近これに替えました。




エンシュア・リキッドは、つるちゃんののどに張り付いたままのように見えた。
嚥下補助ゼリーを、スプーンで つるちゃんの口に運ぶ。

すると・・・

画面の中のエンシュア・リキッドが、
スルスルスルスル消えていくではないか。。。
           
              (ゴックンしたようには見えない)

ゼリーが、食道へと見事誘導したのだ。

恐るべし! ゼリーの力。 
(この時使ったのは、龍角散製)



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【2009/10/21 20:37】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(14) |
嚥下内視鏡検査の様子
検査のために、かめこが用意したものは以下のとおり。
(説明は検査時までの話。嚥下専門歯科医の指導は受けてない状態)


検査実施順。
1.麦茶とろみ入り (いつもの濃度。スプーンに抵抗がある程度)
2.麦茶とろみなし  (適切だとは思わないが、比較のために)

食べ物は、とろみ剤なし。
 (ブツブツがひどく残る場合のみ、ツナギに少し入れることもある。
  濃度調整は食材・煮汁・湯水で行なう。とろみで調節することはない)


3.全粥ミキサー (いつも食べているまま。ミキサーは瞬間を2回))
4.全粥       (比較のために用意)

5.枝豆ピューレかため  (好物。その日の状態によってこのかたさ)
6.枝豆ピューレ緩め  (その日の状態によってこのかたさ)

7.味噌汁の具ミキサー (ジャガイモ・大根・小松菜の葉)いつもの濃度
8.ミートソースミキサー 
       (好物なのでいつも他よりかため。そのいつもよりかため)

9.エンシュア・リキッドとろみなし
  (最近むせたことがあり、とろみ剤を入れた方が良さそうだと思っていた)


かめこの知りたいこと
●つるちゃんの嚥下の状態。
A.飲み物の適切な濃度。
B.食べ物の適切な形状と濃度。
C.エンシュア・リキッドにとろみ剤を入れるかどうか?
●食事指導




麦茶は、青い食紅で色付け。
紙コップの切り込みは、鼻の管避けのため。


お茶は色づけします



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【2009/10/19 14:10】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(8) |
ゴックンを画像で見る
嚥下内視鏡検査で、モニター画像に映るのは、
下の絵の横顔の中にある鏡に映ったもの=小さい二つの円の部分だ。

絵では、のどから鏡を入れているが、
内視鏡検査では、鼻から、小さいカメラがついた管を通す。
映し出すものは同じ。



仕組みを教わる


各器官の名称は、横顔向かって右上より、
“アデノイド”(咽頭扁桃)・“口蓋垂”・“口蓋扁桃”・“口頭蓋”こうとうがい 
“口頭口”・“食道”。

食道の文字の左、円盤状の部分が “声帯”、 広い部分全部が “気管“。

円の中の唇みたいな部分が “口頭蓋”
同じく円の中の、上の図では開いていて、下の図では閉じている部分が、“声帯”。


通常は、上の絵のように、気管が広く、食道はとても狭い状態。
食べ物が咀嚼されてのどにやってくると、

“口頭蓋”がふさがっていったん食べ物を受け止め、
次に
気管にフタをし、同時に食道部分が広がって、食べ物が流れていく。
      下の画像参照。


“嚥下”  というのは、
食べ物を
 “ゴックン”と飲み込み、胃に送り込むことで、

                        (カタログ冊子“はつらつ食品“2009年7-12月号引用)

このフタが気管を閉じて食べ物飲み物を食道に落とす作業(機能) が、
          いわゆる 
“ゴックン” なのだ
                        (ハート歯科スタッフ説明より)

嚥下
                   上の画像は「ここ」からお借りしました。


つまり、嚥下内視鏡検査では、
この“ゴックン”する様子や その時ののどの状態が、モニター画面で見られる、
というわけ。

もっとも、その瞬間は画面が真っ白になって、何も映らないんだけどね。 

なお、食べ物が口に入ってから胃に到達するまでが、
協調した一連の流れとして行なわれて
初めて、食べ物を
嚥下することが出来る。 (画像引用先説明文参考)



もし、この嚥下がうまく行かないとどうなるか?

むせることで食べ物が気管の奥に入らなければ問題ないが、
食べ物や飲み物が、気管を通って肺に入れば= “誤嚥”
誤嚥性肺炎を起こす原因となってしまうというわけだ。




認知症が進行すると、
やがて、飲む・吐く・咳をするといった、
無意識に行っている、生命を維持するために必須の能力に障害が出てくる。

だから、嚥下障害を起こし、誤嚥し、
誤嚥性肺炎を繰り返して死に至る、というケースは少なくないという。

けれども、
嚥下障害や誤嚥性肺炎は、
認知症特有の症状や、認知症だけが原因で起こる病気ではないために、
認知症の症状の項目に、取り上げられることが少ないようだ。



かめこは、声を大にして言いたい。

認知症の人の家族達は、
嚥下障害・誤嚥に、もっと関心をもってほしい、と。


誤嚥や誤嚥性肺炎を予防できれば、
長く穏やかに暮らすことが出来る可能性が広がるんです。




つるちゃんの元精神科主治医 Dr.お茶の水博士はいう。

嚥下できない、咳をしても痰が出せないというような時期になったら、
終末期だと判断してよろしいでしょう。




検査の様子に続く



【2009/10/17 15:32】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(12) |
嚥下内視鏡検査速報
10月15日(木)、ハート訪問歯科が初めて来宅。
この歯科は、「治療班」・「口腔ケア班」・「嚥下指導班」に分かれているそうで、
きょう見えたのは、
嚥下専門歯科医・歯科衛生士・コーディネーター計3人1組の「嚥下指導チーム」。
歯の検診と 
嚥下についての問診、嚥下の仕組みと検査の説明・家族の承諾の後、
かめこが希望していた「嚥下内視鏡検査」を行ない、食事指導をしてくれた。

(既往症などについては、すでに電話で訊かれている) 



【嚥下内視鏡検査】というのは、

鼻咽腔喉頭ファイバースコープ (直径約3mmの内視鏡)を、鼻の穴から挿入し、
造影検査だけではわからない鼻の奥・のどの形や動き、粘膜の状態、
唾液貯留の有無、誤嚥や残留の有無・程度などを調べるもの。
食道の中には入れない。
検査の際の鼻出血は、0.3%程度しか起こらないとされている。
 
                
         (ハート歯科「嚥下内視鏡検査を受ける方へ」より。語尾変更箇所あり)



嚥下検査中



つるちゃんは、
緊張すると無意識に頭を左右に振りつづけるクセがあるので(認知症のため)
チームが管の入れ方を会得するまでは、とても大変だった。
いくら入れようとしても少ししか入らず、定位置までは無理。
それを2回繰り返してしまい、
その間ずっと つるちゃんがすごく辛そうで、かわいそうだった。

「厳しいかもしれませんね」 と、
先生
 (若くて可愛い、ホントにこの絵のようなタイプの方)が あきらめかけた時、
助手さんが、
「頭を硬い物で支えれば出来ると思います」 と発案。
そこで、枕やクッションを使い、再度トライ!
入る時には、すんなり入るもののようで、
つるちゃんは少し苦しそうにしたけど、それもつかの間。検査の運びとなった。


(次回は初めからこのやり方にするので、かめこは心配していない) 


写真の表情で分かると思うけど、
管を入れたままでも、普通に食べることができる。
痛みは、 先生の説明によれば、

あるとすると、水が鼻に少し入った時のツンとしたようなもの、
とのことだが、そういうことも無いようだった。
かめこが用意した食べ物や飲み物は、全て試すことができ、
それぞれの嚥下の様子がよくわかった。
先生から、いろいろご指導いただけて、大満足の結果となった。
つるちゃん、本当によく頑張ってくれました。
   



次回は3ヶ月後くらい。
「そのときには、きょうのことは忘れてくださっていますよね」と、
先生が言われたので、
かめこは、笑いながら答えた。

「いいえ。母はアルツハイマー病ですが、物覚えはいいんです。
皆さんのお顔を見たら、『また、あれをするのね』と緊張すると思います」。



なお、かめこはひと月に1回程度は、口腔ケアの指導に来てほしいと希望したが、
「口腔ケアについては、
当院の推奨ケアより、よりつるさんに合ったケアをされているので、
必要ないと思う」

とのことで、かめこは口腔ケア免許皆伝と相成りました。

フラワー歯科先生のご指導のおかげです。
天国の先生、ありがとうございました。




続く。


嚥下内視鏡検査についての記事は、「ここ」 をクリックすれば、まとめて読めます。
最初に出るのが最新記事で、下にいくほど過去になります。


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【2009/10/15 23:58】 | 嚥下検査と嚥下障害への対応 | トラックバック(0) | コメント(9) |
プロフィール

かめこ

Author:かめこ
つるちゃんは、症状が出てから12年。
現在81歳。要介護5です。
家族は、つるちゃん・かめこ・かめこの夫
孫ミニーとデイジーは共に結婚して別居。
かめこは、乳がん手術を体験しています。
体力は無いけど、命の重さと自由の尊さを
知ってる人だと思います。

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