「なんの集まり？」
http://turukameko.blog44.fc2.com/blog-entry-503.html と、つるちゃんが尋ねたのは、 「サービス担当者会議」 （カンファレンス） のこと。 ５月１５日（火）の出席者は、 １． 本人： 可愛つる ２． 家族： かめこ ３． 内科かかりつけ医（訪問看護師に指示も出す）：  キューピー先生４． 訪問看護担当者：  数名のエンジェルさんたちの一人５． 通所介護担当者： 認知症専門デイーサービス「そよ風さん」（仮）より ６． 訪問介護サービス提供責任者 （ヘルパー会社より） ７． 福祉用具専門相談員 （この事業所は、ヘルパー会社と同じ） ８． ケアマネージャー：  マウンテンさん （この会を招集）内容は、 １．家族を含め、それぞれの担当者より、 つるちゃんの心身の状態についての報告 それを踏まえて、対応について検討 ２．今年度のケアプランの確認 本人と家族の意向を確認 スタッフの援助の方針を確認 ケアプランの詳細を（書類にて）確認 【各担当者より報告】 かめこより この２,３ヶ月、精神的には、とても落ち着いているが、 （徘徊などに効く薬、グラマリールは、もう飲んでいない。） 身体面の筋力の低下がみられる。 �＿嫉茲砲弔い討梁弍�として、 外での歩行練習を行っている。 �∈廼瓠⊆鵑鬚燭譟�頭が下がる。 注：後日別記事に。 キューピー先生より （ごく１部のみ） 診察室にて、断片的に診るだけなので、 全体を把握できているとは思わないが、 外見上は、血圧を含め特に問題は無い。 便通も、このところ、カマ（便を柔らかくする薬）のみで順調。 「そよ風さん」より （様子については、後日、別記事にて報告予定） 週２回７時間を過ごす。 精神的に安定している。 体重は、３９キロから４０キロで、変化なし。 （身長は、元は１５３ｃｍ位で、背中が曲がって１４０以下） 訪問看護師より 週１回、３０分。検温血圧などバイタルチェック。 このところ、落ち着いている。 反面、動かないことが心配。 便通もカマだけで順調。 訪問介護担当者より・・・省略 いつもの散歩にもバラが咲いてます。（５月１７日）   |
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どこで暮したいですか？ご自宅ですか？
先週の木曜日、 つるちゃんに、ケアマネの マウンテンさんが、尋ねた。マウンテンさんは、 ケアマネとして、本人の在宅の意向を確かめることは欠かせない。 そこにこだわりたい、と言う。 そして、 本人の意向を支えてるんだ、という思いが、 自分達サービス担当者達の意気を高めることになる、と言う。 家で暮したいか  マウンテンさんに尋ねられたつるちゃんは、固まってた。 表情が硬くて、寄せ付けない雰囲気。 頭の中が、グルグルしてるんだろうか？ もしかして、 わざわざ聞く、ということは、どこかに行きなさい、ということ？ なんて、不安に思っちゃったかしら？ マウンテンさんは、丁寧に、いろいろ言葉を重ねるけど、 つるちゃんは、かたくなな感じ。 そこで、かめこは、 マウンテンさんはお仕事で、聞きたいんですって。 って、言ってみた。 それから、 マウンテンさんが、何度目かの質問をした。 どこで暮したいですか？ 家ですか？ そしたらつるちゃんは、 とても辛そうな顔をして、 かめこを、訴えかけるような強い瞳で見つめ、 とても大きく頷いた。 つるさん、ありがとうございます。 とてもよく分かりました。 つるさんが、お家で気持ちよく暮していただけるように、 私たちも、頑張りますね。 マウンテンさんも、涙を浮かべてた。 この質問の答えが、平成１９年度の「居宅サービス計画書」 に、 「本人の意向」として、反映されることになる。  |
ｍａｙｕｍｉ*さんが描いてくださいました。|
『（介護度の）点数がほしいですね。』
２月２３日、 介護保険の要介護度認定の更新に必要な調査のために、家に来た訪問調査員さんは、 調査を終えて、部屋を出る時に、そう発言された。 どうやら、この言葉で、調査員さんは、言外に、 『要介護５になるように、訪問調査票の中の「特記事項」をしっかり書きますよ。』 と、かめこに伝えてくださったようだ。 つまり、訪問調査員さんは、 つるちゃんが生活していくには、いかに介護に手間がかかるか を、理解してくださり、 （下線部分は、かめこの気持ちではない。 要介護度というのもが、介護の手間の程度でランク付けされる性質のものなのだ。） 自宅で暮すためには、 介護保険で定められている、最大限の在宅サービスが必要不可欠だ、 と、判断してくださった、ということだろう。 これで、要介護５に向けては、 要介護認定の二次判定の重要資料となる、「特記事項」が、 「主治医意見書」とともに、 戦力となってくれるはずだ。 （主治医意見書についても、内科かかりつけ医のキューピー先生が、 うちの状況をよく理解した上で、書いてくださっている様子だった。） |
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認知症になった、つるちゃんが、自宅で暮すために、
つるちゃんとかめこは、大勢の人の支援を受けています。 きょうは、平成１８年度の具体的な支援内容について、 ケアプランに沿って、お話したいと思います。 認知症のケアプラン 【１週間の流れ】 月曜日 A 午前 ２時間 ヘルパーさん訪問 B 午後 ４・５時間 ヘルパーさん訪問 火曜日 午前３０分 訪問看護師さん訪問 B´ 午後 ４時間 ヘルパーさん訪問 不定期ではあるが、夕方、訪問歯科先生、毎週のように訪問 水曜日 デイサービス 木曜日 Ｂ 午後 ４・５時間 ヘルパーさん 訪問 金曜日 A 午前 ２時間 ヘルパーさん訪問 B 午後４・５時間 ヘルパーさん訪問 土曜日 デイサービス 日曜日 【補足説明】 ただし、８月について・・午前中のヘルパー派遣回数を半減。 （介護保険利用限度額超過の為） 午前中キャンセルは、今後もあり得る。（ショートステイのところで、説明。） デイサービス・・・９時３０分〜４時３０分＋自宅までの送迎時間。 認知症専門。一日１０名。 入浴サービス無し。徘徊時などには、個人対応してくれている。 A 午前中訪問のヘルパーさんにしてもらうこと （他にもあると思うんだけど） 見守り。徘徊付き添い。話し相手。（以前は、これだけで、精一杯のことが多かった。） シャワー室（トイレ同然なので、排泄介助の一端として）の清掃。 つるちゃんが失禁した衣類やシーツなどがあれば、下洗い。 時間があれば、車椅子での外の散歩３０分位。  介護保険では認められていない、「例外」（正式の手続き済み） かめこと、おしゃべり。 （もちろん、書類にはできない。） B 午後のヘルパーさんにしてもらうこと （上に同じ） 見守り。徘徊の付き添い。話し相手。 車椅子での散歩１時間以上と、つるちゃんとおやつの買い物。 介護保険では認められていない、「例外」（正式の手続き済み） かめこと二人で入浴介助。 お風呂清掃。（入浴準備と片付けとして） つるちゃんの洗濯物をたたむ、しまう、その他、整理整頓。 ベッドメーキング トイレ誘導。失禁時に、シャワー。 必要に応じて（排泄介助の一端として）床拭き。 入浴後のケア。 済んでない場合の昼食後の口腔ケア。おやつ後の口腔ケア。 つるちゃんが失禁した衣類やシーツがあれば、下洗い。 かめこと、おしゃべり。（もちろん、書類にはできない。） 休む人が出た場合、ショートステイの送り出しその他の場合も、 原則として、今の５人のメンバーの中から来ます。 今、定時で来ている５人のヘルパーさん達については、 つるちゃんを任せての、かめこの外出に、全く問題を感じてません。 安心して、お任せできます。 でも、正直なところ、今のメンバーの定着までには、とても時間がかかりました。 新しいヘルパーさんが来るたびに、大変な労力で、かめこも大変でした。 でも、かめこ宅では、 『よくある、相互の相性の悪さによる、ヘルパー交代は１回も無い。』 と、前ケアマネの満月さんが言ってくれましたよ。 どなたが来てくれても、長所を出していただくようにしたかったです。 訪問看護師さん達にしてもらうこと 熱、血圧などのバイタルチェック １週間の心身面の報告を受けて、アドバイス。など。 最初の１年間は、１時間取っていて、かめこの悩み相談の時間のようでした。 この週に１時間の時間は、とても貴重だったと思います。 前ケアマネにも、『かめこさんの精神面では、訪看さんが、一番頼りになるはず。』 との、アドバイスを受けました。 【月間の流れ】 ショートステイ・・・認知症専門病院 （医療保険利用のため、介護保険は、無関係） つるちゃんの場合は、個室料金（１２０００円）自費。 期間・・今年度は、隔月 月末から月初めまで、７泊〜９泊程度。 今回の場合は、７月２６日（水）からの、８泊９日。 次回は、９月末から１０月初めまでを予定。 日数を組む基準・・・ １ヶ月の介護保険利用期間を２８日間までに、押さえたい。 ２８日間利用でも、 上記の【週間の流れ】のサービスプラン通りの内容を 介護保険利用限度額（介護度５。３５８３００円）内で、 収めることは、現実には、無理。 自費払いの上限を決め、 午前中のヘルパー訪問をキャンセルすることで、調整している。 ちなみに、自費だと、 身体介護でヘルパーさん４時間来てもらって、１万円程度かかる。 （介護保険利用だと１０００円位。） 【他に、定期的に行っていること】 ショートステイ関連のヘルパーさんの訪問 当日送り出し１時間と、帰宅後２時間３０分。（入浴介助など） 内科かかりつけ医受診・・・隔月曜日午後。 かめことヘルパーさん付き添い。 介護保険では、認められない。手続きを経ている。精神科主治医相談・・・・・・隔月１回。かめこのみ。薬もらう。 お寺参り・・・・・・・・・・・・・・毎月１回。かめことヘルパーさん付き添い。 介護保険では認められていない、「例外」（正式の手続き済み）ミニー手伝いの為に来宅・・・・毎月１回。日曜日午後。午後のヘルパーさん＋部屋の掃除他。 かめこ乳腺外来受診・・・・・毎月１回金曜日午前。ヘルパーさん留守番。 なお、ヘルパー会社とデイサービス先、共に、１ヶ所のみと契約。 ヘルパー派遣は、長時間で、回数が多く、１ヶ所では、まかないきれない。 （前ケアマネいわく） デイサービスは、認知症専門が少ない。 （和やか病院（仮）相談室長いわく） ということで、１ヶ所で、というのは、意外に難しいことらしいです。 現実には、同じサービスに、複数の事業所がかかわることが多く、 利用者も、家族も大変な場合が、多いようです。 |
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先週の金曜日に、ケアマネージャーの満月さんが、新しいケアマネを連れてきた。
満月さんは、この６月いっぱいで、今の事業所（民間ではなく、支援センター）を、辞める。 それで、この日は、 ７月から、つるちゃんを担当する、 マウンテンさんと、契約書を交わしたのだ。この新旧二人のケアマネに、かめこは、一つの質問をした。 前に書いた、「生きたサービス計画書」 という記事の内容についての、確認だ。 http://turukameko.blog44.fc2.com/blog-entry-177.html 記事に書いたことは、かめこが勝手に考えた事だからね。 書いた人に、聞くのが、一番じゃん。 在宅介護の方針って、何？ 「居宅サービス計画書」 に、 「方針」 が 書いてあって、 その中に、 本人も家族もスタッフも、 「気持ちをひとつにして」 って、書いてあるんだけど、 これって、何に、 気持ちをひとつにするの？ 利用者とその家族の 「意向」 に そって それとも、 利用者が、 「安心・安全」 に暮せるように 二人とも、即答。 なんか、ムキになってるみたい。 つるさんとかめこさんの、「意向」 に、そって。 に、決まってるじゃない  「安心・安全」 なんて、みんなが わかりきってること、わざわざ、方針に入れないわよ 「安心・安全」 というのは、基本なの 各自が、やることで、 気持ちをひとつにして、やるようなことじゃないです はぁ。。。 かめこ、少しばかり、圧倒される。 そして、たくさん、感動した。 この二人のケアマネは、 なんか、本気で、 つるちゃんとかめこの 「意向」を、実現させようとしてくれてる。  満月さんったら、 『私の、文章力が無いせいで、わかりにくいんでしょうか？』 って、しょんぼりしてました。 そうなんだよなぁ。 今のかめこは、なんか、自信たっぷりみたいに、見えるかもしれないけど、 再在宅１年目、おととしのかめこは、 つるちゃんについては、信念持って接してたけど、 「在宅介護」が、どういうものか、なんて、わからなかったし、 自分の気持ちを、どれくらい、スタッフ達に通していいのかとかも、わからなかった。 自分の言ってることは、細かいんじゃないか。とか、気にしたりもしてた。 そんな時、ケアマネをはじめとして、 スタッフ達が、言ってくれてた。 『かめこさんの、思うようになさってください。』 『かめこさんが、つるさんの気持ちを、 一番良くわかっているんですから。』 『それぞれの、暮し方で、いいんですよ。』 かめこ、全部、素直に真に受けて、 「やりたいようにやっていいんだ。」 って、 信じちゃってます  |
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「居宅サービス計画書」 なるものがある。
（以下、全て、かめこの解釈） 家族を含めた、つるちゃんにかかわる支援全体を見据えた中での、 援助の方針や、具体的な内容を記したものだ。 この計画書に基づき、月間の介護保険利用の援助内容が決まり、 ヘルパー会社が作る、ヘルパーさんの実際の仕事内容も、決まってくる。 いわば、介護保険という制度で、 「実際のところ、つるちゃんについて、何ができるか。」 が、書かれたものだろう。 先に、断っておくが、 病気が進んでからの、つるちゃんの自宅での生活は、 現在の日本の介護保険を利用しただけでは、 はじめることも、維持することもできない。 これは、うちの、ケアマネ、精神科主治医、訪問看護師といった、 プロ達が、全員認めていることだ。 しかし、逆に言えば、 現在の、介護保険制度を有意義に活用できているからこそ、 今の、つるちゃんとかめこの、幸せな生活があるのだ。 この制度無しには、今の暮らしは、あり得ない。      満   |
亡くなったかめこ父 
かめこ弟 
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６月にもなって、今年度の「年間計画」
ようやく、実現の目途が立ったので、今頃になっちゃいました。 その前に、これまでの２年の「年間計画」と、実際を、振り返らせてください。 かめこが、つるちゃんとの再同居を果たしたのは、２００４年４月。 ミニーとの家族介護者２人で、スタートした。 初めから、 ミニーが、つるちゃんを、かめこと一緒に介護するのは、 １年間の約束で。 再同居を決めた頃、つるちゃんの、認知症の病状は、とても厳しかった。 あれ程激しい「暴力行為」が、はじまるとは、まだ、予想してなかったが、 「睡眠障害」・「感情失禁」・「徘徊」は、どれも、厳しい状態だったので、 家族介護者二人、というのは、必要不可欠だった。 その時は、夢中でやってたから、それほど意識してなくて、 後になってから、言えることなんだけど、 実は、この１年間で、かめこが一番きつかったのは、９月。 暴力行為の激しかった、４月末ではない。 ケアマネの勧めもあり、 ミニーは、９月から、午後、アルバイトに出かけた。 「へルーパーさんの居る時間帯、休んでいるのは、もったいない。」 という、思いと、 「（家族は、かめこ一人体制となる）次年度に向けての、足がかりを作る為」 だった。 結果として、 このアルバイトは、本人の希望とする職種への足がかりとなった。 しかし、ヘルパーさんが帰ってから、ミニーが帰るまでの２時間位、 一人で、その頃のつるちゃんを看るのは、 わずか２時間でも、きつかった。 １０月から、平気だったのは、 つるちゃんの状態が良くなったからではなく、 単に、その厳しい状況に、かめこの身体が慣れたからだったろう。 もちろん、 週１回のデイサービスに、つるちゃんが慣れ始めてきたことも、 大きかったが。 ちなみに、その“きつさ”とは、 「今、この瞬間が精一杯以上だ」 という、緊張感 と 「この上、何かが起こったら、一人で対応しきれるか。」 という、不安感。 といったものだと、自分では、分析している。 １年目、２００４年４月より。 とにもかくにも、家族介護者は、２名。 午後４時間、ヘルパーさんのサービス。（日曜をのぞく） デイサービスは、９月から、週１回。 夏と冬に、まとめて、３週間位か、それ以上休む。 （つるちゃんは「和やか病院」（仮）に医療保護入院。） そのような、介護体制の１年間だった。 そして１２月、 次年度に向けて、毎月７日のショートステイ受け入れ態勢を、 「和やか病院」に整えてもらえた。（正式名称：医療保護入院） ２年目、２００５年４月より。家族介護者、かめこ一人。 つるちゃんは、夜、薬があれば寝られて、朝まで眠れるようになっていた。 ヘルパーさんは、週２回、午前２時間を追加。 当初は、朝、生ごみを出しに行くのにも、かめこ以外に一人必要な状態。 デイサービス、２月まで、週１回。３月から、週２回。 基準として、月に７日のショートステイ。 （介護保険ではなく、医療保険利用。 日程は、ふた月を、またぐこともある。） 細かい所で、ほかにも、必要に応じたヘルパーサービスを、月の計画表に、反映させていた。 （今年度の部分で、説明します。） この生活を、続けて行くことに、光のようなものが見えたのが、 秋に入ってから。 日常生活の中で、細切れながらも自分の時間というものが、出来たのは、 ２年目の１１月になっていた。。。 追記：なんだか、厳しさだけ、書いてしまったけど、 それでも、いつでも、どんな瞬間も、かめこは、つるちゃんといられることが嬉しかったし、 自分では、自分の人生、楽しんでると思っていたんだけどな。  |
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今年度は、「介護保険の有効利用」に、とことんこだわってきた。
一在宅介護者として、実際に、限度額いっぱい利用することで、 「介護度５では、現実に、何が出来て、何が出来ない。」 ということを、知りたかったからだ。 なお、今年度の、ケアプラン作成条件は、 『認知症で、徘徊などがあり、２４時間目が離せない人 （ただし、不眠なし）を、 一応健康な、娘一人（専業主婦、子どもは成人）で、看る』 場合。 ケアマネージャー満月さんのプラン作成における、方向性は、 『このレベルの人を無理なく看ていくには、 ３週間在宅で看たら、１週間休んでほしい。 ディサービスは、週に２回ほしい。』 １週間のショートステイは、医療保険にて、実現。 ただし、個室料金分自費負担。 ディサービスは、３月度より、週２回が実現した。 介護度５の場合、支給限度額は、標準で、３５８３００円。 これは、 「一月あたり、３５８３００円分のサービスを ３５８３０円の利用者負担で、受けられる。」 ということだ。 ただし、実際に利用者が支払う金額には、 消費税のようなものが、加算される。 また、所定の条件に該当する、高額利用者には、 あとで、一部返金される制度もある。 可愛つる の場合も、これに当てはまり、 利用実績によって変わるが、 今年度の場合は、毎月１万円以上戻る計算になる。 平成１７年度 可愛つる 介護保険サービス利用実績 限度額 ３５８３００円 利用者は、３５８３０円＋その１割程度負担 ４月 ３６２９７０円 自費負担額 ４６７０円。 訪問看護臨時、予想以上 ５月 ３５６６４０円 ６月 ３５３５８０円 ７月 ３５７２１０円 ８月 ３４６１２０円 夏季につき、ショートステイを長めに取った。 その分、ヘルパーやディサービス利用日数が減った。 ９月 ３５８８６０円 自費負担額 ５６０円 １０月 ３４５３７０円 １１月 ３５５４８０円 １２月 ３５４５３０円 １月 ３３６０５０円 正月２日ヘルパー休み。ショート入院日調整の為。 ２月 ３５４６００円 ３月 ３５７９００円 現在サービス利用表作成プラン段階 サービス内容の詳細については、後日、具体的に説明します。  [テーマ:介護保険・ケアマネのこと | ジャンル:福祉・ボランティア] |
